Geriatric Depression Scale (GDS)

Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam dua minggu terakhir
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda?

Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. J Psychiatr Res 1982;17:37-49. https://doi.org/10.1016/0022-3956(82)90033-4

Barthel Activities of Daily Living Index (B-ADL)

1. Mengendalikan rangsang pembuangan tinja

2. Mengendalikan rangsang berkemih

3. Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi)

4. Penggunaan jamban, masuk, dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram)

5. Makan

6. Berubah sikap dari berbaring ke duduk

7. Berpindah/berjalan

8. Memakai baju

9. Naik turun tangga

10. Mandi

Erzigkeit H, Lehfeld H, Peña-Casanova J, Bieber F, Yekrangi-Hartmann C, Rupp M, et al. The Bayer-Activities of Daily Living Scale (B-ADL): Results from a Validation Study in Three European Countries. Dement Geriatr Cogn Disord 2001;12:348-58. https://doi.org/10.1159/000051280

Charlson Comorbidity Index (CCI)

No. Kondisi Ya Tidak
1 Infark miokard
2 Gagal jantung
3 Penyakit pembuluh darah perifer
4 Penyakit serebrovaskular
5 Demensia
6 Penyakit paru kronis
7 Penyakit jaringan ikat
8 Ulkus peptikum
Pilih Salah Satu Kondisi Berikut:
9 Penyakit hepar ringan
10 Penyakit hepar sedang sampai berat
Pilih Salah Satu Kondisi Berikut:
11 Diabetes tanpa komplikasi
12 Diabetes dengan kerusakan organ target
13 Hemiplegi
14 Penyakit ginjal sedang hingga berat
15 Tumor tanpa metastasis
16 Leukimia
17 Limfoma
18 Tumor padat metastasis
19 AIDS
Skor usia: 0
Total Skor: 0
Angka Harapan Hidup 10 Tahun: 100%

Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-83. https://doi.org/10.1016/0021-9681(87)90171-8

Abbreviated Mental Test (AMT)

No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Umur
2 Waktu/jam sekarang
3 Saat ini berada dimana
4 Mengenali setidaknya 2 orang (dokter, perawat, dll)
5 Tahun saat ini
6 Nama presiden RI saat ini
7 Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir
8 Tahun kemerdekaan RI
9 Sebutkan alamat yang diminta diingat di awal
10 Menghitung mundur 20 sampai 1
Total Skor: 0
Status: Normal

Hodkinson HM. Evaluation of A Mental Test Score For Assessment Of Mental Impairment In The Elderly. Age Ageing 1972;1:233-8. Https://Doi.Org/10.1093/Ageing/1.4.233

Skrining Sarkopenia dan Frailty

SARC-F Questionnaire

1. Kekuatan: Apakah Anda Merasa Terlalu Berat Saat Mengankat Benda Dengan Berat 5 Kg?

2. Bantuan Berjalan: Apakah Anda Memiliki Masalah Saat Berjalan Atau Memasuki Ruangan?

3. Berpindah Posisi: Apakah Anda Mengalami Masalah Saat Berpindah/Bergerak Ke Kursi Atau Tempat Tidur?

4. Menaiki Tangga: Apakah Anda Mengalami Masalah Saat Menaiki 10 Anak Tangga?

5. Jatuh: Seberapa Sering Anda Terjatuh Dalam Setahun Ini?

Malmstrom TK, Miller DK, Simonsick EM, Ferrucci L, Morley JE. SARC-F: a symptom score to predict persons with sarcopenia at risk for poor functional outcomes. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2016;7:28-36. https://doi.org/10.1002/jcsm.12048

Chen LK, Woo J, Assantachai P, Auyeung TW, Chou MY, Iijima K, et al. Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment. J Am Med Dir Assoc 2020;21:300-307.e2. https://doi.org/10.1016/J.JAMDA.2019.12.012

Modified Fried Criteria for Frailty

No. Kondisi Ya Tidak
1 Berat Badan : Penurunan berat badan yang tidak disengaja ≥ 3 kg dalam 1 tahun terakhir atau IMT < 21 kg/m².
2 Kelelahan : Dalam seminggu terakhir, seberapa sering Anda merasa bahwa semua yang Anda lakukan membutuhkan usaha besar atau merasa tidak dapat melanjutkan aktivitas?
3
Kecepatan Berjalan : Waktu berjalan 4 meter, 20% lebih lambat (berdasarkan jenis kelamin dan tinggi badan)

Kriteria waktu berjalan lambat:

Laki-laki:

  • Tinggi badan ≤ 159 cm: waktu ≥ 4,9 detik
  • Tinggi badan > 159 cm: waktu ≥ 6,5 detik

Perempuan:

  • Tinggi badan ≤ 153,7 cm: waktu ≥ 6,5 detik
  • Tinggi badan > 153,7 cm: waktu ≥ 7,0 detik
4 Kekuatan Otot : Tidak mampu bangkit dari kursi tanpa menggunakan tangan, berkorelasi dengan kekuatan otot tangan
5 Aktivitas Fisik : Apakah Anda melakukan aktivitas seperti berjalan kaki setiap hari, berkebun, atau olahraga setidaknya seminggu sekali?

Hasil Frailty

Skor Total: 0

Diagnosis: -

García-Delgado AJ, Zapata-Altamirano LE, Andrade-Montoya IA, Aco-Flores AY, López-Retamoza AK, Velásquez-Sarria A. Prevalence and detection of frailty syndrome in the elderly at Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga." Revista Médica Del Hospital General de México 2020;83. https://doi.org/10.24875/HGMX.19000071

EuroQol-5 Dimension (Kualitas Hidup)

No. Kondisi 1 2 3 4 5
1 Mobilitas
2 Perawatan Diri
3 Aktivitas Sehari-hari
4 Rasa Nyeri/Tidak Nyaman
5 Kecemasan/Depresi

Hasil EQ-5D

Skor Total: 0

Diagnosis: -

Rabin R, Charro F de. EQ-SD: a measure of health status from the EuroQol Group. Ann Med 2001;33:337-43. https://doi.org/10.3109/07853890109002087